PETUNJUK TEKNIS PENGISIANFORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWAPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Setiap melaksanakan pengkajian , tulis daerah dantanggal dirawat.
I. Identitas
- Perawat yang merawat klien melaksanakan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang: nama perawat , nama klien , panggilan perawat , panggilan klien , tujuan , waktu , daerah pertemuan , topik yang akan dibicarakan.
Usia dan No. RM lihat RM - Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat
II. Alasan Masuk
Tanyakan kepadaklien/keluarga:
1. Apayang menimbulkan klien/keluarga tiba ke rumah sakit ketika ini?
2. Apayang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi duduk kasus ini?
3. Bagaimanahasilnya?
III. Faktor Predisposisi
1. Tanyakankepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa kemudian ,bila ya beri tanda ”V” pada kotak ”tidak”.
2. Apabilapada poin 1 ”ya” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabiladia sanggup mengikuti keadaan di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka beritanda ”V” pada kotak ”berhasil” apabila ia sanggup mengikuti keadaan tapi masih adagejala-gejala sisa maka beri tanda ”V” pada kotak ”kurang berhasil” apabilatidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda”V” pada kotak ”tidak berhasil”.
3. Tanyakanpada klien apakah klien pernah melaksanakan dan atau mengalami dan ataumenyaksikan penganiayaan fisik , seksual , penolakan dari lingkungan , kekerasandalam keluarga dan tindakan kriminal , beri tanda ”V” sesuai dengan penjelasanklien/keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban , dan atau saksi ,maka beri tanda ”V” pada kotak pertama , isi usia ketika kejadian pada kotak kedua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih)tuliskan pada penjelasan.
a. Beripenjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No. 1 , 2 , 3
b. Masalahkeperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Tanyakankepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalamigangguan jiwa , bila ada beri tanda ”V” pada kotak ”tidak”
Apabila ada anggota keluarga usang yang mengalamigangguan jiwa maka tanyakan bagaimana kekerabatan klien dengan anggota keluargatersebut. Tanyakan apa tanda-tanda yang dialami serta riwayat pengobatan danperawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakankepada klien/keluarga wacana pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan ,kehilangan/perpisahan/kematian , stress berat selama tumbuh kembang) yang pernahdialami klien pada masa lalu.
IV. Fisik
Pengkajian fisik difokuskanpada sistem dan fungsi organ:
1. Ukurdan observasi tanda-tanda vital: tekanan darah , nadi , suhu , pernapasan klien
2. Ukurantinggi tubuh dan berat tubuh klien.
3. Tanyakankepada klien/keluarga , apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien , bilaada beri tanda ”V” di kotak ”ya” dan bila ”tidak” beri tanda ”V” pada kotaktidak.
4. Kajilebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yangada.
5. Masalahkeperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
V. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlahgenogram minimal tiga generasi yang sanggup menggambarkan kekerabatan klien dankeluarga. Contoh:
 |
= perempuan
= laki-laki |
= cerai/putus
hubungan
 |  | ||
= meninggal
 |
= orang yang tinggal
serumah
= orang yang terdekat |
= klien 
kembar 45 47 = umur klien
 |
= hamil
b. Jelaskanmasalah yang terkait dengan komunikasi , pengambilan keputusan dan contoh bimbing
c. Masalahkeperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Konsepdiri
a. Gambarandiri
§ Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya ,bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.
b. Identitasdiri , tanyakan tentang
§ Status dan posisi klien sebelum dirawat
§ Keputusan klien terhadap status danposisinya (sekolah , daerah kerja , kelompok)
§ Keputusan klien sebagailaki-laki/perempuan.
c. Peran:Tanyakan
§ Tugas/peran yang diemban dalam kelurga /kelompok / masyarakat
§ Kemampuan klien dalam melaksanakan kiprah /peran tersebut.
d. Idealdiri: Tanyakan
Harapan terhadap tubuh , posisi , status , tugas/peran
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga , sekolah , daerah kerja , masyarakat
e. Hargadiri: Tanyakan ,
Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi No. 2a , b , c , d
Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f. Masalahkeperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. HubunganSosial
Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya , tempatmengadu , daerah bicara , minta dukungan atau sokongan.
Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilaidan keyakinan: Tanyakan tentang:
§ Pandangan dan keyakinan , terhadap gangguanjiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut
§ Pandangan masyarakat setempat tentanggangguan jiwa
b. Kegiatanibadah: Tanyakan:
§ Kegiatan ibadah di rumah secara individudan kelompok
§ Pendapat klien/keluarga wacana kegiatanibadah
c. Masalahkeperawatan ditulis sesuai dengan data
VI. Status Mental
Beri tanda ”V” pada kotaksesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
Penampilantidak rapih bila dari ujung rambut hingga ujung kaki ada yang tidak rapih.Misalnya: rambut awut-awutan , kancing baju tidak sempurna , resleting tidakdikunci , baju terbalik , baju tidak diganti-ganti.
Penggunaanpakaian tidak sesuai , misalnya: pakaian dalam digunakan diluar baju
Caraberpakaian tidak menyerupai biasanya bila penggunaan pakaian tidak sempurna (waktu ,tempat , identitas , situasi/kondisi)
Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidaktercantum.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Pembicaraan
a. Amatipembicaraan yang ditemukan pada klien , apakah cepat , keras , gagap , diam ,apatis dan atau lambat
b. Bilapembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak adakaitannya beri tanda ”V” pada kotak inkoheren
c. Jelaskanhal-hal yang tidak tercantum
d. Masalahkeperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. AktivitasMotorik
Data in didapatkan melalui hasil observasiperawat/keluarga
a. Lesu , tegang , gelisah sudahjelas.
b. Agitasi= gerakan motorik yang menyampaikan kegelisahan ,
c. Tik =gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
d. Grimasen= gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak sanggup dikontrol klien.
e. Tremor= jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan danmerentangkan jari-jari
f. Kompulsif= kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan menyerupai berulang kali mencucitangan , mencuci muka , mandi , mengeringkan tangan dan sebagainya.
g. Jelaskanaktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
h. Masalahkeperawatan ditulis sesuai dengan kata.
4. AlamPerasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasiperawat/keluarga.
a. Sedih , frustasi , besar hati yangberlebihan sudah terang
b. Ketakutan= objek yang ditakuti sudah terang
c. Kawatir= objeknya belum jelas
d. Jelaskankondisi klien yang tidak tercantum
e. Masalahkeperawatan ditulis sesuai data
5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawatandan keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahanroman muka pada ketika ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan
b. Tumpul= hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang berpengaruh
c. Labil= emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidaksesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada.
e. Jelaskanhal-hal yang tidak tercantum
f. Masalahkeperawatan ditulis sesuai dengan data.
6. Interaksiselama wawancara
Data ini didapatkan melaluihasil wawancara dan observasi perawatan dan keluarga
a. Bermusuhan ,tidak kooperatif , gampang tersinggung sudah terang
b. Kontakmata kurang – tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif– selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya.
d. Cariga-menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain.
e. Jelaskanhal-hal yang tidak tercantum
f. Masalahkeperawatan sesuai dengan data.
7. Persepsi
a. Jenis-jenishalusinasi sudah terang , kecuali penghidu sama dengan penciuman
b. Jelaskanisi halusinasi , frekuensi , tanda-tanda yang tampak pada ketika klien berhalusinasi
c. Masalahkeperawatan sesuai dengan data
8. Prosespikir
Data diperoleh dari observasidan ketika wawancara
a. Sirkumstansi:pembicaraan yang berbelit-belit tapi hingga pada tujuan pembicaraan
b. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak hingga pada tujuan
c. Kehilangansosiasi: pembicaraan tak ada kekerabatan antara satu kalimat dengan kalimatlainnya , dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas: pembicaraan yang meloncat dari satu topik ketopik lainnya , masih ada kekerabatan yang tidak logis dan tidak hingga padatujuan.
e. Bloking:pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkankembali
f. Perseverasi: pembicaraan yang diulang berkali-kali
g. Jelaskanapa yang dikatakan oleh klien pada ketika wawancara
h. Masalahkeperawatan sesuai dengan data
9. Isipikir
Data didapatkan melaluiwawancara
a. Obsesi:pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia: ketakutan yang phatologis/tidak logis terhadap objek/situasi tertentu.
c. Hipokondria:keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang gotong royong tidak ada.
d. Depersonalisasi: perasaan klien yang gila terhadap diri sendiri , orang atau lingkungan
e. Ideyang terkait: keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yangbermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiranmagis : keyakinan klien wacana kemampuannya melaksanakan hal-hal yang tidak mungkin /diluar kemampuannya
g. Waham
§ Agama : keyakinan klien terhadap suatuagama secara hiperbola dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuaidengan kenyataan
§ Somatik : klien memiliki keyakinantentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengankenyataan.
§ Kebesaran : klien memiliki keyakinan yangberlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidaksesuai dengan kenyataan
§ Curiga : klien memiliki keyakinan bahwaada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinyayang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
§ Nihilistik : klien yakin bahwa dirinyasudah tidak ada di dunia / meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidaksesuai dengan kenyataan.
Waham yang bizar
§ Sisip pikir: klien yakin ada inspirasi pikiranorang lain yang disisipkan di dalam pikiran yang disampaikan secara berulangdan tidak sesuai dengan kenyataan
§ Siar pikir : klien yakin bahwa orang lainmengetahui apa yang ia pikirkan walaupun ia tidak menyatakan kepada orangtersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
§ Kontrol pikir: klien yakin pikirannyadikontrol oleh kekuatan dari luar.
h. Jelaskanapa yang dikatakan oleh klien pada ketika wawancara
i. Masalahkeperawatan sesuai dengan data
10. Tingkatkesadaran
Data wacana galau dansedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi , stupor diperoleh melaluiobservasi , orientasi klien (waktu , daerah , orang) diperoleh melalui wawancara
a. Bingung ,tampak galau dan kacau
b. Sedasi:mengatakan merasa melayang-melayang antara sadar / tidak sadar
c. Stupor:gangguan motorik menyerupai kekuatan , gerakan-gerakan yang diulang , anggota tubuhklien sanggup dikatakan dalam perilaku canggung dan dipertahankan klien , tapi klienmengerti semua yang terjadi di lingkungan
d. Orientasiwaktu , daerah , orang jelas.
e. Jelaskandata objektif dan subjektif yang terkait hal-hal di atas.
f. Masalahkeperawatan sesuai dengan data
g. Jelaskanapa yang dikatakan oleh klien pada ketika wawancara
11. Memori
Data diperoleh melaluiwawancara
a. Gangguandaya ingat jangka panjang: tidak sanggup mengingat kejadian yang terjadi lebihdari satu bulan
b. Gangguandaya ingat jangka pendek: tidak sanggup mengingat kejadian yang terjadi dalamminggu terakhir
c. Gangguandaya ingat ketika ini: tidak sanggup mengingat kejadian yang gres saja terjadi.
d. Konfabulasi:pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan dongeng yang tidakbenar untuk menutupi gangguan daya ingatnya
e. Jelaskansesuai dengan data terkait
f. Masalahkeperawatan sesuai dengan data
12. Tingkatkonsetrasi dan berhitung
Data diperoleh melaluiwawancara
a. Mudahdialihkan: perhatian klien gampang berganti dari satu objek ke objek lain
b. Tidakmampu berkonsentrasi: klien selalu minta semoga pertanyaan diulang/tidak dapatmenjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidakmampu berhitung: tidak sanggup melaksanakan penambahan / pengurangan pada benda-benda nyata.
d. Jelaskansesuai dengan data terkait
e. Masalahkeperawatan sesuai data
13. Kemampuanpenilaian
a. Gangguankemampuan evaluasi ringan: sanggup mengambil keputusan yang sederhana denganbantuan orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien untuk menentukan mandidulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi klarifikasi , kliendapat mengambil keputusan.
b. Gangguankemampuan evaluasi bermakna: tidak bisa mengambil keputusan walaupun dibantuorang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien untuk menentukan mandi dulusebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi klarifikasi klien masihtidak bisa mengambil keputusan.
c. Jelaskansesuai dengan data terkait
d. Masalahkeperawatan sesuai dengan data
14. Dayatilik diri
Data diperoleh melaluiwawancara
a. Mengingkaripenyakit yang diderita: tidak menyadari tanda-tanda penyakit (perubahan fisik ,emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlut pertolongan
b. Menyalahkanhal-hal diluar dirinya: menyalahkan orang lain / lingkungan yang menyebabkankondisi ketika orang lain / lingkungan yang menimbulkan kondisi ketika ini.
c. Jelaskandengan data terkait
d. Masalahkeperawatan sesuai dengan data
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
a. Observasidan tanyakan wacana frekuensi , jumlah , variasi , macam (suka / tidak suka /pantang) dan cara makan
b. Observasikemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. BAB /BAK
Observasi kemampuan klienuntuk BAB / BAK
- Pergi ,menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkandiri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasidan tanyakan wacana frekuensi , cara mandi , menyikat gigi , basuh rambut , guntingkuku , cukur (kumis , jenggot dan rambut)
b. Observasikebersihan tubuh dan amis badan
4. Berpakaian
a. Observasikemampuan klien dalam mengambil , menentukan dan mengenakan pakaian dan bantalan kaki
b. Observasipenampilan dandanan klien
c. Tanyakandan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilaikemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil , menentukan dan mengenakan pakaian.
5. Istirahatdan tidur
Observasi dan tanyakantentang:
- Lamadan waktu tidur siang / tidur malam
- Persiapansebelum tidur seperti: menyikat gigi , basuh kaki dan berdoa.
- Kegiatansesudah tidur , seperti: merapikan daerah tidur , mandi/cuci muka dan menyikatgigi.
6. Penggunaanobat
Observasi dan tanyakan kepadaklien dan keluarga tentang:
- Penggunaanobat: frekuensi , jenis , takaran , waktu dan cara
- Reaksiobat
7. Pemeliharaankesehatan
Tanyakan kepada klien dankeluarga wacana :
- Apa ,bagaimana , kapan dan kemana , perawatan dan pengobatan lanjut.
- Siapasaja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga , teman , institusi dan lembagapelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Kegiatandi dalam rumah
Tanyakan kemampuan kliendalam:
- Merencanakan ,mengolah dan menyajikan makanan
- Merapikanrumah (kamar , dapur , menyapu , mengepel).
- Mencucipakaian sendiri
- Mengaturkebutuhan biaya sehari-hari
9. Kegiatandi luar rumah
Tanyakan kemampuan klien
- Belanjauntuk keperluan sehari-hari
- Dalammelakukan perjalanan berdikari dengan jalan kaki , memakai kendaraan langsung ,kendaraan umum?
- Kegiatanlain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik / telpon / air , kantorpos dan bank).
VIII. Mekanisme Koping
Data didapat melalui wawancarapada klien atau keluarganya. Beri tanda ”V” pada kotak koping yang dimilikiklien , baik adaptif maupun maladaptif.
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Data didapatkan melaluiwawancara pada klien atau keluarganya.
Pada tiap duduk kasus yangdimiliki klien beri uraian spesifik , singkat dan jelas.
X. Pengetahuan
Data didapatkan melaluiwawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalammasalah.
XI. Aspek Medik
Tuliskan diagnosa medik klienyang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saatini , baik obat fisik , psikofarmaka dan terapi lain.
XII. Daftar Masalah Keperawatan
1. Tuliskan semua duduk kasus disertaidata pendukung , ialah data subjektif dan data objektif
2. Buat pohon duduk kasus dari datayang telah dirumuskan
XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan
1. Rumuskandiagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi) menurut pohonmasalah
2. Urutkandiagnosis sesuai dengan prioritas
Pada tamat pengkajian , tulis daerah dan tanggalpengkajian serta tanda tangan dan nama terang mahasiswa.
0 Response to "Petunjuk Pengkajian Keperawatan Jiwa - Ilmu Keperawatan"