Data diambil oleh :
Tanggal :
1. Struktur dan sifat keluarga
A. Struktur keluarga
Nama kepala keluarga : umur :
Suku : agama :
Pendidikan : pekerjaan :
Status/lama perkawinan :
Alamat :
Komposisi keluarga
| no | nama | hub. klg | umur | l/p | tkt.pend | pekerjaan | agama | ket |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
B. Kependudukan danpenghasilan
Bagaimana status kependudukan kepala keluarga diwilayahini:
( ) tetap ( ) tidak tetap
Status kepemilikan kawasan tinggal keluarga
( ) rumah sendiri ( ) sewa ( ) lain-lain ,…….
Penghasilan keluarga perbulan
( ) tetap ( ) tidak ttap
Rata-rata penghasilan keluarga perbulan
( ) <500.000 ( ) 1.000.000-3.000.000
( )500.000-1.000.000 ( ) >3.000.000
Rata-rata pengeluaran keluarga tiap bulan
( ) <500.000 ( ) 1.000.000-3.000.000
( )500.000-1.000.000 ( ) >3.000.000
C. Bila dalam keluargaterdapat pus
Berapa usia pus dikala ini
( )<20 ( )21-25 ( )26-30 ( )31-35 ( )36-40 ( )41-45 ( )>45
Saat ini apakah pus menggunakan alat kontrasepsi
( )ya ( )tidak
Bila ya , alat kontrasepsi apa yang digunakan
( )IUD ( )Pil ( )suntik ( )implant ( )lain-lain……..
Bila tidak apa alasan pus tidak menggunkan alatkontrasepsi
( )tidak tahu ( )tidak nyaman ( )mahal ( )dilarang agama
Darimana pus mendapat isu perihal KB
( )petugaskesehatan ( )media elektronik ( )media masa ( )orang lain
Bagaimana kondisi kesehatan dikala ini
( )sehat ( )sakit
Bila sakit tindakan apa yang sudah dilakukan untukmengatasi keluhan tersebut
( )ke pelayanankesehatan ( )didiamkan saja
( )obat warung ( )alternative
Bila pus sakit , apa diagnose medisnya……
D. Bila dalam keluargaterdapat ibu hamil
Berapa usia kehamilan
( )1-3 bulan ( )4-6bulan ( )7-9bln
Berapa peningkatanb berat tubuh ibu selama kehamilansaat ini khusus trimester keIII
( )<9Kg ( )9-12kg ( )>12kg
Berapa kali bu makan setiap hari
( )3x makan pokok+ selingan
( )3x makan pokok+ ttanpa selingan
( )2x makan pokok
( )1x makan pokok
Apakah iu memeriksaan kehamilan dikala ini
( )ya ( )tidak
Bila ya , dimana memeriksakan
( ) RS ( )Puskes ( )rumah bersalin ( )Dukun ( )dokter ( )bidan
Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan dikala ini
( )1x ( )2x ( )3x ( )4x ( )>4x
Bila tidak , alasan
( )tidak perlu ( )tidak tahu ( )repot/sibuk ( )mahal ( )malas
Apakah ibu mendapat imunisasi TT semasa kehamilan
Ya , berapa kai………..bulan
Tidak , alasn
( )tidak perlu ( )tidak tahu ( )repot/sibuk ( )mahal ( )malas
Apakah ibu mendapat tambhan tablet darah (fe) semasakehamilan
Ya , umur kehamilan……………..bulan
Tidak , ganjal an
( )tidak perlu ( )tidak tahu ( )repot/sibuk ( )mahal ( )malas
Apakah ibu mengkonsumsi vitamin
( )Ya , vitamin………….
Diminum semenjak kehamilan………….teratur/tidak
Tidak , ganjal an
( )tidak perlu ( )tidak tahu ( )repot/sibuk ( )mahal ( )malas
Keadaan kehamilan sekarang
( )sehat ( )bengkak pada kaki ( )pendarahan ( )sering pusing
( )pucat/lemah ( )lain-lain……………
E. Bila dalam keluargaterdapat ibu nifas
Proses kelahiran yang lalu
| no | usia khmln | anak ke | lahir ditolng | Bb(gr) | Pb(cm) | Pr/Lk | hdp/mti | jenis persalinan | komplikasi | ket |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
Dibantu oleh siapasaat ibu melahirkan
( )bidan ( )dukun terlatih ( )dokter ( )lain-lain………
Apakah ibumendapatkan isu tentnag perawatan fase nifas
( )ya ( )tidak
Bila ya ,informasi apa yang ibu dapatkan
( )Kebersihan diri ( )perawtaan talipusat ( )cara memandikan bayi
( )perawatan alat kelamin ( )perawatan poayudara
Bagaiman kondisiibu nifas
( )sehat ( )sakit
Bila ibu nifasdalam kondisi sakit , apa keluhan dan diagnose medisnya……..
F. Bila dalam keluargaterdapoat ibu hamil
Apakah ibu mendapoatkan informnasi tantang cara pencucian ASI
( )ya ( )tidak
Bila ya , dimana isu tersebut didapatkan
( )puskesmas ( )lain-lain………..
Bila ya , jenis isu apa yang didapatkan
( )perawatanpaydara ( )manfaat asi ( )teknik menyusui
Apakah ibu mendapat susu pertama kai keluar pada bayi segerasetelah melahirkan
( )ya ( )tidak
Sampai umur berapa anak diberi asi eksklusif
( )1bln ( )2bln ( )3bln ( )4bln ( )5bln ( )6bln
Sampai usia berapa anak deberi asi
( )6bln ( )7-12bln ( )13-18bln ( )19-24bln
Keluhan ibu atau diagnose medis terkait masalahmenyusul………..
G. Bila dalam keluargaterdapat balita(0-5thn)
A. Status gizi
N: normal T:tidaknorma H:garis hijau M:garis merah
K:garis kuning O:gariskuningdiatas hijau
1. Apakah balita melakukanpenimbangan balita
( )ya ( )tidak
2. Bila tidak , ganjal an
( )jauh ( )repot ( )malas ( )tidak tahu
3. Apakah setiap hari anakmendapatkan selingan diantara waktu makan
( )ya ( )tidak ( )kadang-kadang
4. Apakah bayi memiliki KMS
( )ya ( )tidak
5. Bila ya , status kondisi balita
( )N ( )T ( )M ( )K ( )H ( )O
6. Bagaiman kondisi balita sat ini
( )sehat ( )sakit
Bila sakit apa keluhannya……
B. Imunisasi balita
| no | nama | ank ke | umur | BB | N/T | M | K | H | O | jenis imunisasi | ket | |||||||||||
| BCG | DPT | polio | campak | help | ||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | L:lengkap Bl:belum lgkp Tl:Tdk lgkp | ||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Jika ada balita yang tidak pernah diimunisasi atau tidakdiimunisasi lengkap , ganjal an
( )jauh ( )repot ( )malas ( )tidak tahu ( )mahal
Jika anak balita tidak diimunisasi secara lengkap ,apakah ibu tahu bahwa masih sanggup dilakukan imunisasi susulan
( )ya ( )tidak
H. Bila terdapat anak prasekolah dan usia sekolah dalam keluarga (5-12tahun)
Berapa klai anak melaksanakan kebersihan gigi sehari
( )1x ( )2x ( )3x
Bagaimana kondisi gigi anak saaat ini
( )berlubang danhitam ( )gusi bngkak dan berdarah ( )sariawan
( )bersih dansehat
Apakah anka terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudahmakan
( )ya ( )tidak
Apakah anak terbiasa menggunakan ganjal kaki dikala bermain
( )ya ( )tidak
Bagaimana kondisi anak dikala ini
( )sakit ( )sehat
Bila sakit , apa yang dikeluhkan/diagnosisnya………………
I. Bila dalam keluarga terdapat anak remaja
Kegiatan waktu luang anak remaja digunaka untuk
( )kumpul-kumpldengan teman/bermain
( )membantu orangtua/bekerja
( )olah raga
( )mengikutikursus ( )lain-lain……………
Apa yang dilakukn remaja jikalau ada masalah
( )kabur ( )marah ( )diam
Bagaimana kondisi remaja dikala ini
( )sehat ( )sakit
Bila sakit , apa yang dikeluhkan/diagnosisnya….
J. Jika dalam keluarga terdapat usia dewasa
Kegiatan yang dilakukan usia sampaumur setelah usia sekolah
( )bekerja ( )menikah ( )menikah sambil bekerja ( )menganggur
( )menikah danmenganggur
Apa yang diulakukan remaja jikalau ada masalah
( )kabur ( )marah ( )diam
Bagaimana kondisi sampaumur dikala ini
( )sehat ( )sakit
Bila sakit , apa yang dikeluhkan/diagnosisnya….
K. Bila dalam keluarga terdapatlansia
Berapa jumlah lansia yang terdapat dalam rumah dikala ini
( )1 ( )2 ( )>2
Bila dalam keluarga terdapat lansia (umur 55thn keatas) ,apakah dikala ini masih aktif bekerja
( )ya ( )tidak
Masalah yang sering dikeluhkan oleh usila
( )jantung atau tekanandarah tinggi ( )sulit BAK ( )batuk darah ( )DM
( )rematik ( )kesulitan makan ( )kelumpuhan ( )sulit BAB
( )atsma ( )lain-lain…………..
Kegiatan yang biasa dilakukan oleh usila pada waktusenggang
( )berternak ( )mengerjakan acara rumah tangga ( )membaca
( )rekreasididalam rumah ( )berkebun ( )tidak ada kegiatan ( )olah raga
( )pengajian ( )lain-lain…………
Menurut keluarga , apakah perlu dibentukperkumpulan/posyandu usila
( )ya ( )tidak
Dimanakah lansia memeriksakan kesehatannya selama iniatau berobat
( )RS ( )Puskes ( )posyandu lansia ( )dokter ( )p. perawat/bidan
L. Pengkajian psikososial
Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa
( )ya ( )tidak
Bila ya , kondisinya dikala ini
( )depresi ( )amuk
Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya
( ) kepelayanankesehatan ( )didiamkan saja ( )alternative
M. Kesehatan lingkungan danperilaku kesehatn keluarga
Sumber dan kawasan pemandian
( )sungai ( )pam ( )sumur ( )lain lain
Tempat pembuangan air limbah
( )got ( )pekarangan ( )kolam ( )kali ( )lain-lain
Saluran pembuangan air limbah
( )mengalir ( )tergenang ( )tidak ada ( )lain-lain
Tempat pembuangan air besar
( )wc keluarga ( )kali ( )sawah ( )kolam ( )kebun
Bagaimana kondisi lantai wc
( )licin ( )tidk licin
Kebiasaan keluarga mandi
( )<2x ( )>2x
Kebiasaan keluarga menggunakan handuk
( )sendiri ( )bersama-sama
Kebiasaan keluarga membersihkan kolam mandi/tempatpenampungan air
( )<1mgg ( )1x1mgg ( 0>1mgg
Jika menggunakan wc keluarga , jenis wc yang digunakan
( )cemplngterbuka ( )leher angsa ( )cemplung tertutup
Jika menggunakan wc keluarga , jarak pembuangan limbah/wcdari sumber air minum
( )<10m ( )>10m
Sumber air higienis yang digunakan keluarga
( )pam ( )sumur bor ( )sumur gali ()lain-lain
Keadaan air
Berbau ( )ya ( )tidak
Berwarna ( )ya ( )tidak
Berasa ( )ya ( )tidak
Pengolahan air untuk minum
( )dimasak ( )tidak dimasak
Apakah kawasan penampungan air untuk keperluan masakditutup
( )ya ( )tidak
Kebiasaan keluarga membuang sampah:
( ) ditimbun ( ) ditempat sampah ( )selokan/kali ( )dibakar
Bila keluarga memiliki ternak , letak sangkar ternak
( )didalam rumah ( )dikolong rumah ( )menempel kandangrumah
( )terpisah darirumah
Berapa kali membersihkan sangkar ternak
( )setiap hari ( )seminggu sekali ( )tigahari sekali ( )tidak pernah
Jenis bangunan rumah
( )permanen ( )semi permanen ( )darurat
Keadaan lantai rumah
( )papan ( )semen/tegel ( )tanah
Bagaimana kondisi lantai rumah
( )licin ( )tidak licin
Bagaimana kondisi penataan rumah
( )rapi ( )berantakan
Bagaimana kebersihan rumah
( )bersih ( )tidak bersih
Keadaan ventilasi rumah
( )cukup ( )kurang
Luas rumah: mx m (= m2)
Jumlah kamar rata-rataluas tanah : m x m
Kebiasaan membersihkan rumah
( )setiaphari ( )3hari sekali ( )jika kotor
Pemanfaatan pekarangan rumah
( )ditanamisayur-sayuran ( )ditanami buah-buahan ( )tidak ditanami
Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
( )dipotong barudicuci ( )dicuci gres dipotong
Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
( )tertutup ( )terbuka
Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelahdipakai
( )ya ( )tidak
N. Penyakit akhir lingkunganyang kurang sehat
ISPA
Adakah keluarga yang mengalami batuk pilek pada tigabulan terakhir
( )ya ( )tidak
Bila ada , apakah disertai sesak nafas atau demam
( )ya ( )tidak
Penanganan keluarga terhadap anggota keluarga yangmenderita ISPA :
( )tradisional ( )dibiarkan saja ( )pelayanan kesehatan ( )membeli obatdiwarung.
DIARE
Selama 3bulan terakhir berapa kali anggota keluargamengalami mencret-mencret
( )1x ( )2-3x ( )4-5x ( )>5x
Apa yang dilakukan anggota keluarga bila ada anggotayang mengalami mencret-mencret
( )didiamkan saja ( )membawa kepelayanan kesehatan
( )memberikanoralit ( )memberikan obat tradisional
DEMAM BERDARAH
Adakah anggota keluarga yang mengalami demam berdarahdalam 6bulan terakhir
( )ya ( )tidak
Berapa kali kolam penampungan air dikuras/dibersihkan
( )1xseminggu ( )2xseminggu ( )sebulan sekali ( )bila sudah kotor
Bagaimana kebiasaan tidur siang
( )memakaikelambu ( )memakai selimut ( )memakaiobat nyamuk
( )tidak memakaibaju
Tindakan yang dilakukan keluarga untuk mencegah penyakitDBD
( )3M ( )abate ( )menyemprot Nyamuk ( )memelihara iwaktempalo
( )tidak adakarena tidak tahu cara pencegahannya
Kebiasaan dirumah
-menggantung baju ( )ya ( )tidak
-mengubur kaleng/botol bekas ( )ya ( )tidak
-membiarkan air mengenang ( )ya ( )tidak
Penyakit Kulit
Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit kulitsaat ini
( )ya , jenispenyakit kulit… ( )tidak
Bagaimana kebiasaan mandi keluarga
( )1xsehari ( )2xsehari ( )3xsehari ( )kadang-kadang
Apakah menggunakan sabun mandi dikala mandi
( )ya ( )kadang-kadang ( )tidakpernah
Kebiasaan pemakaian handuk setelah mandi
( )1handuk1anggota keluarga ( )1handuk digunakan bersama-sama
Kebiasaan mengganti pakaian dalam sehari
( )1xsehari/tidakganti ( )2xsehari ( )3xsehari
Penyakit Mata
Apakah diantara keluarga (anak-anak) ada yang mengalamisakit mata
( )ya ( )tidak
Jika ya , jenisnya apa:
( )rabun senja ( )mata merah ( )lain-lain ,
Penanganan keluarga untuk mengatasi anggota keluargayang menderita sakit mata
( )tradisional ( )Yankes ( )dibiarkan saja
Cacingan
Adakah diantara anggota keluarga yang menderita penyakitcacingan
( )ya ( )tidak
Bagaimana kebiasaan keluarga menggunakan ganjal kaki
( )selalu ( )kadang-kadang ( ) tidak pernah
Kebiasaan keluarga membersihkan kaki sebelum tidur
( )selalu ( )kadang-kadang ( ) tidak pernah
Kebiasaan keluarga mencuci tangan sebelum makan
( )selalu ( )kadang-kadang ( ) tidak pernah
Kebiasaan keluarga memotong kuku
( )rutin 1minggusekali ( )kadang-kadang pd dikala mengganggu ( )panjang
( )tidak pernah.
0 Response to "Format Pengkajian Keperawatan Komunitas - Ilmu Keperawatan"